Dokumen regulasi adalah aturan main internal rumah sakit. Dalam elemen penilaian, regulasi ditandai dengan huruf R. Tanpa regulasi yang jelas, staf tidak punya acuan, dan surveior tidak punya dasar untuk menilai pelaksanaan. Namun regulasi yang terlalu banyak dan saling bertabrakan juga sama berbahayanya.
Empat jenis dokumen regulasi
| Jenis | Fungsi | Contoh | Ditetapkan oleh |
| Kebijakan | Garis besar aturan dan komitmen | Kebijakan pelayanan, kebijakan mutu dan keselamatan pasien | Direktur, melalui SK |
| Pedoman | Acuan yang mengatur banyak kegiatan dalam satu unit atau program | Pedoman pengorganisasian unit, pedoman pelayanan IGD | Direktur |
| Panduan | Acuan satu kegiatan atau topik lintas unit | Panduan identifikasi pasien, panduan manajemen nyeri | Direktur |
| SPO | Langkah-langkah rinci dan berurutan untuk satu proses kerja | SPO pemasangan infus, SPO cuci tangan | Direktur |
Selain itu, rumah sakit memiliki program kerja (misalnya program PPI atau program mutu) yang memuat kegiatan, sasaran, jadwal, dan evaluasi.
Prinsip penyusunan yang baik
- Satu topik, satu sumber. Jangan mengatur hal yang sama di tiga dokumen dengan isi berbeda. Bila perlu merujuk, cukup tulis rujukannya.
- Rujuk regulasi terbaru. Konsiderans dan dasar hukum memakai UU 17/2023, PP 28/2024, dan STARKES 1596/2024, bukan aturan lama yang sudah dicabut.
- Sesuai kondisi nyata RS. Hindari menyalin dokumen RS lain apa adanya. Surveior cepat mengenali SPO yang tidak sesuai dengan sarana atau alur di lapangan.
- Bahasa sederhana dan operasional. SPO harus bisa dipahami perawat baru tanpa penjelasan tambahan.
- Format seragam. Gunakan tata naskah yang ditetapkan RS: kop, nomor dokumen, revisi, tanggal terbit, halaman, dan pengesahan.
Struktur SPO
SPO yang baik umumnya memuat:
- Pengertian – definisi singkat proses.
- Tujuan – hasil yang ingin dicapai.
- Kebijakan – rujukan kebijakan yang mendasari.
- Prosedur – langkah bernomor, berurutan, menggunakan kata kerja aktif.
- Unit terkait – unit yang terlibat atau terdampak.
Hindari menulis teori panjang di bagian prosedur. Teori dan penjelasan cukup ditempatkan di panduan.
Pengendalian dokumen
Regulasi yang baik harus terkendali. Artinya:
- Ada daftar induk dokumen yang memuat semua regulasi beserta nomor, revisi, dan tanggal berlaku.
- Hanya versi terbaru yang beredar di unit; versi lama ditarik dan diarsipkan.
- Ada jadwal kaji ulang, misalnya setiap tiga tahun atau saat ada perubahan regulasi dan proses.
- Staf tahu di mana mencari dokumen, baik dalam bentuk cetak maupun elektronik.
Sosialisasi tidak boleh dilewati
Dokumen yang belum disosialisasikan dianggap belum dijalankan. Setiap regulasi baru perlu sosialisasi ke unit terkait, dibuktikan dengan daftar hadir, materi, dan bila perlu evaluasi pemahaman. Surveior akan menguji melalui wawancara: apakah staf tahu isi regulasi yang mengatur pekerjaannya?
Penutup
Tujuan regulasi bukan menebalkan map akreditasi, melainkan menyamakan cara kerja agar pasien aman. Regulasi yang ringkas, relevan, dan dipahami staf jauh lebih bernilai daripada ratusan SPO yang tak pernah dibaca.
PT Ligar Mandiri Indonesia membantu RS menyusun dan merevisi kebijakan, panduan, dan SPO sesuai STARKES terbaru dengan format baku. Hubungi 085716000879 · indonesialigarmandiri@gmail.com · www.ligarmandiriconsulting.com