Klinik utama menyediakan layanan medik spesialistik. Ketika bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, klinik utama berperan sebagai fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan, sehingga cara pembayarannya berbeda sama sekali dari klinik pratama. Bukan kapitasi, melainkan tarif paket berbasis kelompok diagnosis yang dikenal sebagai INA-CBG.
Apa itu INA-CBG?
INA-CBG (Indonesian Case Based Groups) adalah sistem pembayaran berdasarkan pengelompokan diagnosis dan prosedur. Setiap kunjungan rawat jalan dikodekan menurut diagnosis (ICD-10) dan tindakan (ICD-9-CM), lalu dikelompokkan ke dalam satu kode grup yang memiliki tarif paket. Tarif paket ini sudah mencakup seluruh komponen layanan pada kunjungan tersebut: konsultasi, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, dan BMHP, kecuali komponen yang diatur terpisah.
Artinya, klinik dibayar per kasus, bukan per item layanan. Jika biaya riil kunjungan lebih rendah dari tarif paket, selisihnya menjadi margin. Jika lebih tinggi, klinik menanggung selisih tersebut.
Tiga faktor penentu pendapatan
- Ketepatan koding. Diagnosis dan tindakan yang tidak dikodekan dengan benar bisa masuk ke grup bertarif lebih rendah. Sebaliknya, koding yang tidak didukung rekam medis berisiko ditolak saat verifikasi dan bisa menimbulkan masalah kepatuhan. Klinik utama membutuhkan petugas koder yang terlatih dan dokter yang menulis rekam medis secara lengkap.
- Kelengkapan berkas klaim. Klaim yang tidak lengkap akan dikembalikan atau tertunda, sehingga kas klinik ikut tertahan. Siapkan daftar periksa kelengkapan berkas untuk setiap jenis layanan.
- Pengendalian biaya per kasus. Karena tarif sudah dipatok, efisiensi menjadi sumber margin. Pemeriksaan penunjang yang tidak diperlukan, obat di luar formularium, atau tindakan yang tidak sesuai clinical pathway akan menggerus margin.
Bandingkan tarif paket dengan unit cost
Langkah penting bagi manajemen klinik utama adalah membandingkan tarif INA-CBG untuk kasus-kasus terbanyak dengan unit cost riil klinik. Buat daftar 10–20 diagnosis dengan volume tertinggi, hitung rata-rata biaya per kunjungan untuk masing-masing, lalu bandingkan dengan tarif paketnya.
Hasil analisis ini biasanya menunjukkan tiga kelompok layanan:
- Layanan surplus — tarif paket di atas biaya riil. Layanan ini bisa dikembangkan.
- Layanan impas — tarif mendekati biaya. Perlu dijaga efisiensinya.
- Layanan defisit — biaya riil melampaui tarif paket. Perlu ditelusuri: apakah ada pemborosan, pola peresepan yang perlu diperbaiki, atau memang tarifnya tidak memadai.
Atur bauran pasien
Klinik utama tidak harus bergantung sepenuhnya pada pasien JKN. Bauran pasien yang sehat biasanya mencakup pasien JKN, pasien umum, dan pasien asuransi atau perusahaan. Pasien JKN memberikan volume yang stabil, sedangkan pasien non-JKN memberikan margin yang lebih fleksibel. Pengaturan jadwal praktik dokter spesialis perlu mempertimbangkan bauran ini agar kapasitas tidak habis untuk satu segmen saja.
Bangun tim klaim yang solid
Tim klaim klinik utama setidaknya mencakup petugas pendaftaran yang memastikan kelengkapan administrasi peserta, koder yang memahami aturan pengodean, dan verifikator internal yang memeriksa berkas sebelum diajukan. Rapat rutin antara tim klaim dan dokter membantu menyelesaikan masalah berulang, seperti diagnosis yang kurang spesifik atau tindakan yang tidak tercatat.
Penutup
INA-CBG menuntut klinik utama berpikir seperti pengelola rumah sakit: setiap kasus adalah paket dengan anggaran tetap. Klinik yang menguasai koding, menjaga kelengkapan klaim, dan mengendalikan biaya per kasus akan mampu menjadikan kerja sama JKN sebagai sumber pendapatan yang berkelanjutan. Karena tarif dan aturan klaim diperbarui dari waktu ke waktu, pastikan tim selalu mengacu pada ketentuan yang berlaku.